Muška neplodnost

Nazad

U stvaranju zdravog, novog života, mnogi faktori su značajni. Jedan od tih faktora je i zdravo seme. U medicinskim krugovima, ovaj faktor se stvalja odmah iza godina partnerke. Treba napomenuti da je muški faktor steriliteta prisutan kod polovine parova koji imaju poteškoća sa začećem.

Spermatogeneza | Muška neplodnost | Dijagnostika i lečenje | Neplodnost i karcinom

Spermatogeneza


Spermatogeneza se odvija u testisima, na mestu stvaranja hormona koji se naziva testosteron. Kod zdravog mlađeg muškarca, svakodnevno nastane u proseku oko 100 miliona spermatozoida. Spermatozoid prolazi dug put ka jajnoj ćeliji, koji počinje prolaskom kroz sistem kanalića u epididimusu, tokom koga nastupa njegovo sazrevanje. Dalji put se nastavlja kroz strukture koje se stručno nazivaju "vas deferens" ili.... , a zatim kroz ureter, gde u toku ejakulacije napuštaju telo muškarca. (slika muski reproduktivni organi)

Spermatogeneza

Proces stvaranja i sazrevanja spermatozoida traje nešto manje od tri meseca, tako da svaka ozbiljnija bolest, može uticati na njihovo stvaranje.

Spermatozoid se sastoji iz tri dela: glave, repa i središnjeg dela. Da bi uspešno oplodio jajnu ćeliju spermatozoid mora da bude pokretan (što čini pomoću repa) kako bi mogao da kroz mukus cerviksa i matericu, stigne do jajovoda gde se, nakon ovulacije, nalazi jajna ćelija. Takođe, neophodno je da bude normalnog oblika kako bi mogao da prodre kroz opnu jajne ćelije, i da u nju "unese" sopstveni genetski materijal koji se nalazi u glavi.

Životni vek spermatozoida, nakon ejakulacije, zavisi od većeg broja faktora. Seme koje je ejakulirano u vaginu može opstati u gornjim genitalnim organima u proseku 3-5 dana. Do začeća može da dođe u tom periodu. Spermatozoidi ejakulirani u spoljašnju sredinu mogu preživeti u semenoj tečnosti (tečnosti koju stvara prostata i u kojoj se nalaze spermatozoidi u toku ejakulacije) najviše nekoliko sati. Međutim seme može da se čuva i duži vremenski period ukoliko se čuva na niskoj temperaturi ili ukoliko se izvrši krioprezervacija.

Uzrnočnici neplodnosti


Podsetimo, neplodnost se definiše kao nemogućnost začeća nakon godinu dana nezaštićenih seksualnih odnosa.

Uzročnici neplodnosti

Uzroci neplodnosti su mnogobrojni, mogu biti muški, ženski, ili kombinacija više različith faktora. Malo je poznato da je nakon godina partnerke, muška neplodnost najveći faktor koji utiče na mogućnost začeća u čak 40%. Olakšavajuća okolnost je to što se muška neplodnost veoma lako dijagnostikuje

U uzročnike muškog steriliteta ubrajamo:

  • testikularne uzroke neplodnosti – oni predstavljaju činioce koji štetno deluju na spermatogenezu. Spermatogeneza je pojam kojim se označava sazrevanje spermatozoida u testisima. Neki od uzroka koji dovode do poremećaja spermatogeneze su: nasledne abnormalnosti (Klinefelterov, Down-ov sindrom, cistična fibroza, Y hromozom mikrodelecija...), negenetski poremećaji razvoja testisa (atrofija testisa, kriptorhizam...), varikokela, zauške, orhitis, zračenja, hemioterapija, lekovi...
  • posttestikularne uzroke - ovo su činioci koji oštećuju izvodne kanale i uzrokuju polnu disfunkciju
  • predtestikularne uzroke koji predstavljaju hipotalamičko hipofizni poremećaj kao i poremećaje u hormonskoj podršci spermatogeneze
  • infekcije (hronični prostatitis, epididimitis i orhitis)
  • imunološke uzroke

U tom smislu medicina razlikuje stanja koja nastaju:

  • Azoospermija, stanje u kome uopšte ne dolazi do stvaranja spermatozoida
  • Oligospermija – stanje u kome se stvara mali broj spermatozoida
  • Teratospermija – stanje u kome su spermatozoidi abnormalnog oblika

Postoje stanja koja uzrokuju stvaranje malformisanih spermatozoida ili spermatozoida koji umru pre nego što stignu do jajne ćelije. U retkim slučajevima, neko gentsko oboljenje poput cistične fibroze ili hromozomske abnormalnosti može biti uzročnik muške neplodnosti.

U jednoj trećini slučajeva muška neplodnost je uzrokovana blokadama ili odsustvom kanalića, koje mogu nastati povredom ili nakon vazektomije.
Kao dobar znak u lečenju uzima se postojanje činjenice da je u prošlosti dolazilo do začeća, ali to ne znači da je Vaše seme kompatibilno sa Vašom trenutnom partnerkom.

Drugi faktori koji utiču na kvalitet semena su:

  • Pušenje
  • Prekomerna konzumacija alkohola
  • Rekreativno uzimanje narkotika ili steroida
  • Maseni indeks
  • Česta izloženost ekstremnim temperaturama (rad u okruženju sa visokom temperaturom i česti odlasci u saune)
  • Rad u skučenim uslovima (vozači)
  • Akutna viremija
  • Operacije nespuštenih testisa
  • Hernija
Zablude vezane za stvaranje spermatozoida

Zablude vezane za stvaranje spermatozoida slika tri muskarca koji igraju fudbalTesna odeća I ishrana
Ne postoje naučni dokazi da tesna ili biciklistička odeća može uticati na kvalitet semena. Ishrana, vitamini i suplementi koji se mogu uzimati, zaista imaju jako malo uticaja na broj spermatozoida, ali oni pomažu da budete zdravi.

Sportske povrede
Sportke povrede, nasuprot mnogim mišljenjima, koje su locirane u predelu prepona, mogu uticati na stvaranje spermatozoida samo kada su izuzetno ozbiljne.

 

Stanja koja utiču na mušku neplodnost

KLINEFELTEROV SINDOM – je genetsko stanje kod koga se muško dete rađa sa dodatnim X hromozomom. Od 46 ljudskih hromozoma, dva polna hromozoma uzrokuju pol osobe. Kod žena oba polna hromozoma su X, a kod muškaraca postoji X i Y hromozom. U ovom slučaju, postoji dodatni X hromozom u svakoj ćeliji  tj. XXY. Taj dodatni X hromozom (ženski hromozom) utiče na polni razvoj muškarca i plodnost. Kod nekih muškaraca sindrom dodatnog X hromozoma postoji samo u nekim ćelijama i ovo stanje se naziva mozaični Klinefelterov sindrom.
Ovaj sindrom se reflektuje u rastu testisa (karakteristični su testisi ispod normalne veličine), kao i  slabije stvaranje muškog polnog hormona testosterona. Ovaj sindrom takođe može uzrokovati i smanjenu mišićnu masu, smanjenu maljavost, ali i povećanje grudi kod muškarca. Simptomi ovog sindroma variraju i prisustvo svih navedenih simptoma nije pravilo. Klinefelterov sindrom se obično dijagnostikuje tek u kasnijem životu. Kod muškaraca sa ovim sindromom dolazi do slabog ili do potpunog odsustva stvaranja spermatozoida.

NESPUŠTENI TESTIS – nespušteni testis tj. kriptohidizam je stanje kod koga se testis nije spustio u skrotum pre rođenja. U toku fetalnog razvoja testisi se stvaraju u stomaku, da bi se u poslednjim mesecima gestacije spontano spustili u skrotume. U najvećem broju slučajeva, ovo se dešava samo kod jednog testisa, ali kod 10% muškaraca sa ovim stanjem dolazi do toga da oba testisa nisu spuštena u skrotume. U najvećem broju slučajeva, testis se spusti u skrotum nekoliko meseci posle rođenja, ali ukoliko se to ne desi postoje hirurške intervencije kojima se ovo stanje ispravlja. Nemogućnost da osetite ili vidite testis u skrotumu je osnosvni znak nespuštenog testisa.

SEKSUALNO PRENOSIVE BOLESTI – uzročnici ovih oboljenja sa osobe na osobu prelaze putem krvi, semena ili vaginalne tečnosti. Ova oboljenja imaju veći broj simptoma i mogu da budu prisutna i godinama, sve dok ih partneri ne otkriju nekom od dijagnostičkih metoda. Najčešći simptomi su:

  • Nelagodnost ili kvržice u predelu polnih organa i rektuma
  • Bolno mokrenje
  • Iscedak iz penisa
  • Otečeni limfni čvorovi na preponama
  • Bol u maloj karlici

Znaci i simptomi se mogu pojaviti od nekoliko dana do nekoliko godina nakon izlaganja u zavisnosti od organizma. Sa godinama se javljaju komplikacije.

VARIKOKELA – predstavlja proširenje vena skrotuma. Ovo je čest uzročnik slabog stvaranja spermatozoida i njihovog kvaliteta, što može biti uzrok neplodnosti. Ipak, svaka varikokela se ne reflektuje na spermatogenezu. Najčešće se javljaju na levom skrotumu zbog pozicije leve testikularne vene. Ovo stanje takođe može dovesti do smanjivanja testisa i njegovog smekšavanja. Nije u potpunosti istraženo na koji način varikokela utiče na plodnost. Najverovatniji uzrok je u tome što testikularna vena hladi krv u testikularnoj arteriji kako bi temperatura u testisu bila optimalna za stvaranje spermatozoida. Onemugućavanjem pravilnog protoka krvi temperatura u testisima se povećava i utiče na spermatogenezu i pokretljivosti spermatozoida. Varikokela nastaje vremenom. Na sreću, lako se dijagnostikuje i mnogima nije potrebno lečenje. Ukoliko stvara probleme, može se lečiti hirurški.
Ovo stanje često nema jasne simptome, ali može se javiti bol. Bol može varirati od tupog bola i osećaja težine do oštrog bola. Bol povezan sa ovim stanjem se pojačava kod sedenja ili fizičkog iscrpljivanja naročito tokom dužeg vremenskog perioda. Za ovaj bol je karakteristično da se pojačava u toku dana i nestaje kada legnete na leđa. Vremenom, varikokela može uznapredovati toliko da postane vidljiva. Imajući u vidu da ovo stanje najčešće ne izaziva simptome, najčešće ni ne zahteva lečenje, ali se može dijagnostikovati pregledom u toku ispitivanja steriliteta ili rutinskom pregledu. Ipak, ukoliko primetite bol ili otok vašeg skrotuma, ili napipate neku masu javite se lekaru.

RETROGRADNA EJAKULACIJA -  se javlja kao posledica vraćanja semena u bešiku umesto da u trenutku orgazma napusti telo kroz penis. Iako dolazi do orgazma, ejakulira se malo ili se ne ejakulira uopšte. Ovo stanje se naziva "suvi orgazam". Retrogradna ejakulacija nije štetna sama po sebi, ali može biti uzročnik steriliteta. Može nastati usled korišćenja nekih lekova, zdravstvenih stanja ili hirurških intervencija u toku kojih dođe do povrede nerava ili mišića koji utiču na otvor bešike. Ukoliko je ovo stanje uzrokovano lekom koji uzimate konsultujte lekara za zamenu. Lečenje retrogradne ejakulacije se primenjuje samo u slučajevima lečenja neplodnosti.

HIPOGONADIZAM –  se može javiti u fetalnom razvoju, pre puberteta ili tokom života, a znaci i simptomi ovog stanja zavise od razvoja. Kod odraslih osoba, hipogonadizam može uticati na alternaciju pojedinih fizičkih karakteristika i reproduktivnu funkciju. Simptomi ovog stanja su:

  • Erektilna disfunkcija
  • Neplodnost
  • Smanjena maljavost
  • Smanjena mišićna masa
  • Povećanje grudi (ginekomastija)
  • Gubitak kostne mase (osteoporoza)

Ovo stanje može uticati na mentalne i emotivne promene. Smanjenjem nivoa testosterona, mnogi muškarci su u stanju sličnom post menopauzi kod žena i osećaju:

  • Umor
  • Smanjenu seksualnu želju
  • Smanjenu koncentraciju
  • Valunge

Muški hipogonadizam je stanje kod koga testisi ne stvaraju dovoljne količine testosterona I postoje dva tipa:

  • Primarni, koji nastaje zbog problema u testisima
  • Sekundarni koji indikuje problem u radu hipotalamusa ili hipofize. Hipotalamus stvara hormon koji sugeriše hipofizi da stvara FSH (folikostimulirajući hormon) i lutenizirajući hormon ili LH. Lutenizirajući hormon utiče da testisi stvaraju testosteron.

Oba tipa hipogonadizma mogu biti urođena ili stečena u toku života kao posledica povrede ili infekcije.

Dijagnostičke metode i lečenje muške neplodnosti


SpermogramAnaliza semena je najznačajni test za dijagnostiku muške neplodnosti. Gotovo trećina parova se susreće sa muškim faktorom steriliteta. Najčešće, muškarac može biti potpuo zdrav, ali seme pored toga može biti nedovoljno dobrog kvaliteta za začeće. Kod nekih muškaraca postoje I ozbiljniji problemi koji su vezani za nizak nivo muškog polnog hormona – testosterona. Spermogramom se procenjuje broj spermatozoida koji se izražava u milionima po mililitru, pokretljivost spermatozoida, veličina, oblik kao i volumen i koezistentnost uzorka.

Uzorak semena se dobija masturbacijom u sterilnu čašu, nakon 2-5 dana apstinencije. Ovu proceduru možete obaviti kod kuće, ali je neophodno da se u Bolnicu donese u roku od sat vremena, kako bi nalaz bio verodostojan. Takođe, uzorak možete dati i u Bolnici uz maksimalno poštovanje diskrecije.

Svetska zdravstvena organizacija normalan nalaz spermograma prepoznaje kao nalaz u kome ima najmanje 15 miliona spermatozoida u jednom mililitru, od kojih se najmanje 30% kreće napred progresivno. Anti spermatozoidna antitela ne smeju da pogode više od 50%.

Ukoliko su u uzorku spermatozoidi gotovo prilepljeni jedan uz drugog glava/glava, rep/rep ili pomešano, ovo stanje se naziva aglutinacija, a razlog za njegovu pojavu je prisustvo anti spermatozoidnih antitela. To u prevodu znači da je Vaše telo stvorilo antitela koja utiču na spermatozoide, i upravo ova pojava može otežati kretanje spermatozoida kroz cervikalni mukus, ali čak i uspešnost IVF postupka. Kako bi se ovo stanje prevazišlo, kao metod vantelesne oplodnje savetuje se ICSI metoda. Ovom metodom, iz već obrađenog uzorka se jedan spermatozoid pipetom ubacuje u jajnu ćeliju.

Ponekad se test ponavlja ukoliko uzorak ne zadovoljava medicinske kriterijume za obradu.

Ukoliko embriolog u uzorku semena ne pronađe spermatozoide, ovakav nalaz svedoči u prilog činjenici da verovatno postoji blokada u vas deferens (kanalićima koji izvode spermatozoide iz testisa) ili da uopšte ne dolazi do spermatogeneze. Ako je ovo slučaj, savetuje se pregled kod lekara specijaliste za mušku neplodnost, kao i procena hormonskog statusa kako bi se donela konačna dijagnoza. U slučajevima kada se stvara izuzetno mali broj spermatozoida koji zadovoljavaju kriterijume za začeće, savetuje se da se radi ICSI metoda, u toku koje embriolog procenjuje najbolje i najkvalitetnije spermatozoide iz uzorka i sofisticiranim sistemom ih ubacuje direktno u jajne ćelije.

ULTRAZVUK SKROTUMA
Ultrazvučni pregled skrotuma je metoda kojom lekar može da proceni da li postoje prepreke u testisima koji onemogućavaju kretanje spermatozoida.

TRANSREKTALNI ULTRAZVUK
Ovom dijagnostičkom metodom, lekar pregleda prostatu, ejakulatorne kanaliće kako bi utvrdio da li u njima postoje blokade.

HORMONSKA ISPITIVANJA

Hormoni u telu koje stvaraju hipofiza, hipotalamus i testisi imaju ključnu ulogu u stvaranju spermatozoida i u polnom razvoju uopšte. Abnormalnosti u hormonskom sistemu mogu doprineti neplodnosti. Hormonski status testosterona, ali i drugih polnih hormona određuje se iz uzorka krvi.

POSTEJAKULATORNA ANALIZA URINA

Prisustvo spermatozoida u urinu, nakon ejakulacije, se naziva retrogradna ejakulacija. To znači da umesto da seme telo napusti kroz penis, ono se vraća u bešiku. Ovo stanje je često uzrokovano povredama nerava koji utiču na ejakulaciju.

GENETSKA ISPITIVANJA

U slučajevima izuzetno male koncentracije spermatozoida u ejakulatu, ispituju se i genetski uzroci. Testom iz krvi se mogu utvrditi promene na Y hromozomu, koje predstavljaju genetsku abnormalnost. Ovim testovima se takođe mogu dijagnostikovati različiti urođeni ili nasleđeni sindromi.

BIOPSIJA TESTISA

Biopsija testisa
Biopsija testisa predstavlja intervenciju kojom se specijalnom iglom uzimaju uzorci tkiva testisa. Rezultati biopsije pokazuju da li postoji normalno stvaranje spermatozoida u testisima. Ukoliko se u uzorku nađu spermatozoidi, problem najverovatnije postoji u vidu prepreka u semenim kanalićima kroz koje prolaze spermatozoidi.

 

TEST NA ANTISPERMATOZOIDNA ANTITELA

Ovim testom se ispituju antitela koja "napadaju" spermatozoide. Ovo stanje često nastaje kao posledica reverzibilne vazektomije.

LEČENJE AZOOSPERMIJE
Stanje koje je poznato kao ne obstruktivna azoospermija (odstustvo spermatozoida u ejakulatu) zahteva jedan poseban pristup i lečenje. U tom smislu radi se biopsija testisa – procedura kojom se "traže" mesta u testisima za koja se veruje da mogu imati spermatozoide. Ova intervencija se radi u dnevnoj bolnici, u anesteziji (lokalnoj) i nakon nje se savetuje odmor od nekoliko dana. Uzorak dobijen ovom intervencijom lekar na procenu daje embriologu koji traži forme spermatozoida koje su pogodne za ICSI tj. Mikrofertilizaciju. Ukoliko se pronađu spermatozoidi, taj uzorak tkiva se može zamrznuti za buduću upotrebu ili se postupak može odmah obaviti.
Pre ove intervencije, često se savetuje da se uradi genetsko ispitivanje Y hromozoma (muškog hromozoma) da bi se indikovala verovatnoća pronalaska spermatozoida u uzorku

REVERZIBILNA VAZEKTOMIJA
Ponekad, kod mušakraca koji su uradili vazektomiju, a koji žele da imaju dete sa drugim partnerom može popraviti stanje nastalo vazektomijom. Ova procedura se takođe radi u dnevnoj bolnici, korišćenjem sofisticirane opreme. Ova intervencija zahteva apsolutno mirovanje nedelju dana nakon izvođenja kako bi se izbegle eventualne povrede na mestu intervencije. Takođe, do ejakulacije nesme doći dve nedelje nakon procedure, dok u potpunosti ne spadne otok i nelagodnost. Šest do osam nedelja nakon ove intervencije radi se analiza kako bi se ustanovila prohodnost kanalića.

KRIOPREZERVACIJA SEMENA
Krioprezervacija semena, odnosno zamrzavanje u strgo kontrolosanim uslovima savetuje se u slučajevima kada je nalaz spermograma loš, a postoje indicije da će biti još gori sa vremenom, kao i pre lečenja karcinoma. Lečenje karcinoma može biti uzrok muškog steriliteta, jer korišćenje određenih lekova može dovesti do trajne neplodnosti. U tom smislu, savetujemo da se uzorak semena zamrzne za buduću upotrebu.

Neplodnost kao posledica lečenja karcinoma


U pubertetu počinje stvaranje spermatozoida u testisima, i ono traje ostatak života. Imajući u vidu brzinu kojom se stvaraju spermatozoidi, oni predstavljaju "laku metu" u toku hemioterapije. Što je veća doza hemioterapije, koja se uzima kao sastavni deo lečenja karcinoma, duži vremenski period je potreban da bi se ponovo uspostavila spermatogeneza, a velika je verovatnoća da će u potpunosti nestati. Trajna neplodnost nastaje onda kada su matične ćelije u testisima do te mere uništene u toku hemioterapije da ne mogu više da stvaraju zrele forme spermatozoida. Najveća šteta nastaje u slučajevima kada se kao lečenje koristi kombinacija hemio i terapije zračenjem u predelu stomaka ili karlice.
Rizik, da će hemioterapija uzrokovati neplodnost varira u zavisnosti od izbora leka ali i doza koje se koriste. Nakon hemioterapije, spermatogeneza se usporava ili u potpusnosti prestaje. U nekim slučajevima dolazi do stvaranja spermatozoida od 1-4 godine nakon lečenja, ali ovaj period se može produžiti i na čak 10 godina. Ukoliko ne dođe do spermatogeneze 4 godine nakon lečenja karcinoma, velika je verovatnoća da se radi o trajnoj neplodnosti.

Lekovi koji su povezani sa najvećim rizikom za nastanak steriliteta su: Lekovi koji uticu na sterilitet

Neki lekovi  nose nizak rizik od nastanka steriliteta ukoliko se daju u umerenim dozama:

Neke kombinacije lekova koje se koriste u lečenju limfoma, osteosarkoma i leukemije, mogu uzrokovati produženu neplodnost gotovo kod polovine muškaraca koji dobijaju ovakvu terapiju, a opet postoje i lekovi čija je upotreba mnogo manje štetna. U tom smislu je važno da o tome razgovarate sa Vašim onkologom u trenutku dobijanja terapije.

Transplantacija kostne srži ili matičnih ćelija

Transplantacija kostne srži kao i transplantacija matičnih ćelija zahtevaju visoke doze hemioterapije, a ponekad i zračenja pre same intervencije. U najvećem broju slučajeva to onemućava stvaranje spermatozoida trajno.

Radioterapija

Radioterapija u koju su uključeni testisi uzrokuje neplodnost, jer visoke doze zračenja ubijaju matične ćelije koje proizvode spermatozoide. U slučajevima kada je zračnom terapijom obuhvaćen mozak, može da dođe do oštećenja hipofize. Hipofiza je žlezda koja signalizira testisima da proizvode hormone, a onemugućavanje slanja ovih signala može biti uzrok neplodnosti.

Hirurške intervencije

Na mušku neplodnost utiču hirurške intervencije koje uključuju:

  • operaciju testisa (orhiektomija), ukoliko ova operacija uključuje odstranjivanje samo jednog testisa (u manje od 5% slučajeva kancerom su zahvaćena oba testisa) u drugom testisu neometano se stvaraju spermatozoidi
  • odstranjivanje oba testisa koje se radi kako bi se onemogućilo stvaranje testosterona i umanjilo stvaranje ćelija kancera prostate
  • operacija bešike ili prostate, ukoliko se radi o radikalnim operacijama predstavljaju trajni uzrok neplodnosti
  • intervencije kojima se utiče na ejakulaciju, su intervencije koje uključuju uklanjanje limfnih čvorova u karlici u toku kojih dolazi do oštećenja nerava i ta oštećenja uzrokuju nemogućnost ejakulacije. Kod muškaraca sa ovakvim stanjem, spermatozoidi se stvaraju, ali nema ejakulacije u trenutku orgazma. Seme se ili vraća u bešiku što se naziva retrogradna ejakulacija  ili ostaje u mestu. U ovim slučajevima postoji mogućnost da se dobije uzorak semena koji se može koristiti u vantelesnoj oplodnji korišćenjem određenih lekova, električne stimulacije ili punkcijom testisa.